Crise de surprescription dans nos centres de soins de longue durée

Note : Sauf exception, le masculin est utilisé pour alléger le texte, et ce, sans préjudice pour la forme féminine.

Des personnes âgées en dépression

C’est difficile de s’imaginer la vie en CHSLD (Centre d’hébergement et de soins de longue durée) quand on n’y a jamais mis les pieds. Les résidents (qu’on préfère appeler ainsi plutôt que des patients car le CHSLD est leur nouvelle résidence) sont souvent confinés à leur lit, sauf peut-être quand on les lève et qu’on les place face à un mur beige pour attendre et prendre leurs repas. Ainsi filent les jours. Comment peut-on ne pas être touché par la dépression ?

Il est un fait que la recherche se penche beaucoup moins sur la santé mentale des gens âgés que sur celle des jeunes adultes. Trop sont ceux qui considèrent qu’il n’est pas «rentable» d’investir dans la recherche en santé mentale gériatrique car, croit-on, la personne âgée souffrant de dépression n’a plus beaucoup de temps devant elle. Il faut changer cette façon de penser.

À ceux et celles qui nous ont donné la vie, qui nous ont aimés inconditionnellement -- parents, grands-parents et arrière-grands-parents -- nous nous devons de leur offrir les meilleurs soins de longue durée. Ils méritent notre respect et notre reconnaissance pour tous les efforts qu’ils ont déployés pour assurer le bien-être de leurs descendants.

On estime que de trois à cinq pour cent des personnes âgées vivant encore à domicile feront une dépression à la fin de leur vie. En CHSLD, elles seront de 15 % à 25 % à souffrir de cette maladie mentale. Pire encore, on prévoit que de 68 % à 94 % des personnes âgées vivant dans des centres de soins de longue durée seront atteintes d’une maladie psychiatrique (Varma, Sareen, & Trivedi, 2010). On estime aussi que de 33 % à 80% des personnes âgées en CHSLD se verront prescrire au moins un médicament psychotrope (Nishtala, McLachlan, Bell, & Chen, 2008). Les trois morbidités les plus importantes en centre de soins de longue durée sont la démence, la dépression et l’anxiété (Seitz, Purandare, & Conn, 2010).

Il parait évident qu’on ne peut attribuer au hasard la prévalence de la dépression chez les personnes âgées par rapport à la population générale. Au Québec, les nouvelles pleuvent pour expliquer cette situation. On évoque le manque de personnel soignant, les résidents de CHSLD laissés dans leur couche pendant des heures, les retards dans la distribution des médicaments, les bains trop espacés, etc. Il y a aussi que le personnel infirmier, les auxiliaires et les préposés aux bénéficiaires sont débordés et qu’ils doivent composer avec une clientèle sans cesse croissante. On soigne rapidement et du mieux qu’on peut un résident avant de passer au suivant. Les soignants déplorent de ne plus avoir le temps de parler avec les résidents, de les écouter, d’échanger entre humains. Quant à eux, les résidents se disent trop souvent laissés à eux-mêmes, plongés dans la solitude, tourmentés et éprouvant de la peine. Bref, il n’est pas étonnant qu’autant de personnes âgées reçoivent un diagnostic d’anxiété et de dépression.

On le sait, c’est la perte plus ou moins grande d’autonomie qui envoie les personnes âgées en CHSLD. Elles ne reçoivent alors que les soins élémentaires, et elles voient le temps s’écouler lentement dans l’ennui. Les occasions de socialiser et de participer à des activités sont rares. Du coup, ces personnes sont sévèrement sous-stimulées, et ce manque de stimulation cognitive a des effets directs sur leur santé mentale et leur qualité de vie. Au contraire, la stimulation cognitive leur permettrait de combattre les symptômes de la démence, de la dépression et de l’anxiété (Aguirre, Woods, Spector, & Orrell, 2013).

Des solutions de fortune

Il est répété ad nauseam que le gouvernement québécois manque de fonds. Le CHSLD aussi manque d’argent, lui qu’on peut considérer comme le microcosme du système de santé public. Du coup, au lieu de s’attaquer à la racine de la crise, on se presse d’éteindre les feux en prescrivant des solutions de fortune. Ainsi, au lieu de remédier au manque de personnel, on prescrit aux personnes âgées en CHSLD des antidépresseurs et des benzodiazépines, et cela sans leur consentement.

Des effets secondaires indésirables

Plusieurs études ont démontré qu’il y a des effets secondaires importants liés à l’utilisation chronique de benzodiazépines, d’antidépresseurs et de médicaments pour ralentir la démence. Il a été prouvé, par exemple, que l’utilisation chronique de benzodiazépines chez les personnes âgées peut entraîner un déclin de la cognition (Picton, Marino, & Nealy, 2018), et des troubles de sommeil quand l’utilisation s’étend sur des mois et des années (Nishtala et al., 2008). De plus, une étude menée en CHSLD, au Québec, a démontré que l'utilisation chronique des benzodiazépines, prescrits pour des troubles liés à l’insomnie, peut causer des symptômes de dépression (Egan, Moride, Wolfson, & Monette, 2000).

À la prise de ces médicaments, les personnes âgées sont plus sujettes à en ressentir les effets secondaires que les personnes plus jeunes. Cela s’explique par le fait que les personnes âgées éliminent plus lentement les médicaments de leur corps, et qu’il s’ensuit une accumulation métabolique plus grande et plus rapide des médicaments. De plus, la polypharmacie (la prise de plusieurs médicaments en même temps) altère chez elles la pharmacocinétique et la pharmacodynamique. En d’autres mots, l’action exercée par les médicaments sur l’organisme de la personne âgée s’en trouvera altérée (Nishtala et al., 2008).

Nos CHSLD sont le théâtre d’une réaction en chaîne. D’abord, faute de temps pour agir autrement, on y prescrit souvent aux personnes âgées des médicaments pour contrer leur agitation causée par la solitude. Et puis, la médication (souvent des benzodiazépines) et la solitude entraînent un déclin cognitif, lequel constitue un facteur de risque de dépression, état pour lequel on prescrit alors des antidépresseurs. De plus, il arrive que des médecins diagnostiquent à tort une dépression chez des personnes âgées, alors que celles-ci sont atteintes en réalité d’un déclin de cognition due à l’utilisation chronique de benzodiazépines. Et dans ce cas, on leur prescrira encore des antidépresseurs.

Par mesure de précaution, nombre de médecins prescrivent des antidépresseurs du type ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), car il s’agit-là d’une nouvelle classe de médicaments qui présente beaucoup moins d’effets secondaires, comparativement aux anciennes classes telles que les tricycliques ou les MAOI (monoamine oxidase inhibiteur) (Wiese, 2011). Cependant, les ISRS sont connus pour causer de l’agitation chez certains patients. (Wiese, 2011).

Les images plus bas illustrent les cercles vicieux, ou la réaction en chaîne, qu’on constate dans nos CHSLD et qui ont été décrits précédemment par les mots. Des situations frustrantes pour lesquelles il existe des solutions.

Image 1: Cercle vicieux de la prescription de benzodiazépines et d’antidépresseurs en CHSLD

Image 2: Cercle vicieux illustrant la relation entre la surcharge des employés en CHSLD et la solitude des résidents qu’ils doivent soigner

Les lueurs d’espoir

Il est possible de réformer les CHSLD, de réformer la prescription de médicaments psychotropes chez les personnes âgées, et de réformer notre réseau de santé dans son ensemble. Tout cela, bien sûr, toujours dans le but de contribuer au bien-être des gens, et tout particulièrement d’améliorer le sort des personnes âgées vivant en centre de soins de longue durée.

Pour atteindre ce but, la recherche propose trois solutions distinctes, lesquelles sont toutefois reliées entre elles. Premièrement, une étude a démontré qu’environ 45 % des infirmières en soins de longue durée ont eu une formation en psychiatrie. On s’attendrait à ce qu’un plus grand nombre de ces professionnelles de la santé aient au moins une formation suffisante pour reconnaître rapidement les effets secondaires des médicaments psychotropes (Nishtala et al., 2008). Ce manque de connaissances fait partie des composantes du cercle vicieux déjà décrit. Cependant, il est possible de pallier cette déficience en offrant aux infirmières en CHSLD une formation sur mesure en gérontopsychiatrie. Il ne s’agit pas de les retourner aux études à plein temps. Il suffira de leur offrir une formation adaptée pour leur transmettre une connaissance suffisante des traitements psychopharmaceutiques en gériatrie, pour qu’elles sachent reconnaître les effets secondaires des médicaments, et qu’elles puissent dépister un changement dans l’état cognitif de la personne recevant les soins.

Deuxièmement, l’ajout de cette formation permettrait aussi aux infirmières de coopérer plus étroitement avec les médecins à la révision des FADM (feuilles d’administration de médicaments) des résidents. Une révision plus rigoureuse des FADM permettrait à son tour aux spécialistes de prescrire avec plus de prudence les médicaments nécessaires au traitement de plusieurs maladies chroniques chez une population vieillissante. Cela éviterait les prescriptions inutilement prolongées (pour les benzodiazépines, par exemple), tout en s’assurant constamment que les interactions pharmacologiques ne risquent pas d’accentuer leurs effets indésirables (Wiese, 2011).

Troisièmement, il faut augmenter le nombre d’intervenants dans les CHSLD. On pourrait, d’une part, offrir aux étudiants la possibilité d’y faire du bénévolat en organisant des activités pour les résidents. D’autre part, on pourrait rendre plus attrayants les postes de préposés aux bénéficiaires, d’auxiliaires et d’infirmières. Cela permettrait de recruter plus de personnel soignant.

Aussi paradoxal que cela puisse paraître à première vue, le manque de personnel entraîne trop souvent une perte d’autonomie chez les résidents. Trop occupé à fournir des soins élémentaires à trop de personnes en même temps, le soignant doit faire vite pour être en mesure de s’acquitter de sa tâche auprès de tous les résidents à sa charge. Il n’a pas le temps, par exemple, de superviser la toilette des résidents qui veulent se laver eux-mêmes et préserver ainsi un peu de leur autonomie. Le soignant procédera donc lui-même à la toilette de tous les résidents à sa charge car c’est plus rapide de procéder ainsi. Il s’ensuit une perte d’autonomie. Bref, le manque de personnel soignant et la surconsommation de médicaments psychotropes portent atteinte à la qualité de vie des personnes âgées, et cela plus encore quand les deux facteurs se combinent. Et c’est tout le réseau de santé public qui en souffre aussi.

Il est temps de passer à l’action, de se soucier davantage de la qualité de vie de nos parents, grands-parents et arrière-grands-parents. De mieux prendre soin des personnes âgées en résidence. Certes, il y a des problèmes, mais il existe des solutions à ces problèmes. Plus de ressources financières et plus de ressources humaines sont nécessaires. Une véritable réforme dans le domaine de la santé passe par une réévaluation des priorités, un remaniement des fonds publics et une utilisation mieux ciblée et plus judicieuse de ces fonds. Ayons la volonté d’agir pour le bien-être des aînés d’aujourd’hui et... de demain.

Références

Aguirre, E., Woods, R. T., Spector, A., & Orrell, M. (2013). Cognitive stimulation for dementia: A systematic review of the evidence of effectiveness from randomised controlled trials. Ageing Research Reviews, 12(1), 253–262. https://doi.org/10.1016/j.arr.2012.07.001

Egan, M., Moride, Y., Wolfson, C., & Monette, J. (2000). Long-Term Continuous Use of Benzodiazepines by Older Adults in Quebec: Prevalence, Incidence and Risk Factors. Journal of the American Geriatrics Society, 48(7), 811–816. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2000.tb04758.x

Nishtala, P. S., McLachlan, A. J., Bell, J. S., & Chen, T. F. (2008). Psychotropic Prescribing in Long-Term Care Facilities: Impact of Medication Reviews and Educational Interventions. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 16(8), 621–632. https://doi.org/10.1097/JGP.0b013e31817c6abe

Picton, J. D., Marino, A. B., & Nealy, K. L. (2018). Benzodiazepine use and cognitive decline in the elderly. American Journal of Health-System Pharmacy: AJHP: Official Journal of the American Society of Health-System Pharmacists, 75(1), e6–e12. https://doi.org/10.2146/ajhp160381

Varma, S., Sareen, H., & Trivedi, J. K. (2010). The Geriatric Population and Psychiatric Medication. Mens Sana Monographs, 8(1), 30–51. https://doi.org/10.4103/0973-1229.58818

Wiese - Geriatric depression The use of antidepressants i.pdf. BC Medical Journal (2011). Retrieved from http://omeditlr.chu-nimes.fr/bibliographie/Geriatric_depression_the_use_of_antidepressants_in_the_elderly-BCMJ_septembre_2011.pdf